2015中国STEMI指南

STEMI诊疗指南

简介

      近年来,急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的诊断和治疗取得了重要进展,第三版"心肌梗死全球定义"已公布,欧洲心脏病学学会、美国心脏病学院基金会和美国心脏协会对STEMI治疗指南作了修订,欧洲心肌血运重建指南也已发表。同时,国内外又完成了多个相关随机对照临床试验。为此,中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组组织专家对2010年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南作一更新。
      本指南对治疗的推荐以国际通用方式表示:Ⅰ类推荐指已证实和(或)一致公认某治疗措施或操作有益、有效,应该采用;Ⅱ类推荐指某治疗措施或操作的有效性尚有争论,其中Ⅱa类推荐指有关证据和(或)观点倾向于有效,应用该治疗措施或操作是适当的,Ⅱb类推荐指有关证据和(或)观点尚不能充分证明有效,需进一步研究;Ⅲ类推荐指已证实和(或)一致公认某治疗措施或操作无用和(或)无效,并对某些病例可能有害,不推荐使用。证据水平A级指资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析;B级指资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究;C级指资料来源于专家共识和(或)小型临床试验、回顾性研究或注册登记。

心肌梗死分型

          我国推荐使用第三版"心肌梗死全球定义",将心肌梗死分为5型。
1型:自发性心肌梗死
2型:继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死
3型:心脏性猝死
4a型:经皮冠状动脉介入治疗(PCI)相关心肌梗死
4b型:支架血栓形成引起的心肌梗死
5型:外科冠状动脉旁路移植术(CABG)相关心肌梗死
       本指南主要阐述1型心肌梗死(即缺血相关的自发性急性STEMI)的诊断和治疗。

STEMI的诊断和危险分层

(一)临床评估
(二)实验室检查
(三)危险分层

STEMI的急救流程

         早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键。
1.缩短自发病至FMC的时间
2.缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间

入院后一般处理

      所有STEMI患者应立即给予吸氧和心电、血压和血氧饱和度监测,及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。合并左心衰竭(肺水肿)和(或)机械并发症的患者常伴严重低氧血症,需面罩加压给氧或气管插管并机械通气(Ⅰ,C)。STEMI伴剧烈胸痛患者应迅速给予有效镇痛剂,如静脉注射吗啡3 mg,必要时间隔5 min重复1次,总量不宜超过15 mg。但吗啡可引起低血压和呼吸抑制,并降低P2Y12受体拮抗剂的抗血小板作用。注意保持患者大便通畅,必要时使用缓泻剂,避免用力排便导致心脏破裂、心律失常或心力衰竭。

再灌注治疗

(一)溶栓治疗
(二)介入治疗
(三)CABG

抗栓治疗

      STEMI的主要原因是冠状动脉内斑块破裂诱发血栓性阻塞。因此,抗栓治疗(包括抗血小板和抗凝)十分必要(Ⅰ,A)。
(一)抗血小板治疗
(二)抗凝治疗

其他药物治疗

(一)抗心肌缺血
(二)其他治疗

右心室梗死

      右心室梗死大多与下壁心肌梗死同时发生,也可单独出现。右胸前导联(尤为V4R)ST段抬高≥0.1 mV高度提示右心室梗死,所有下壁STEMI的患者均应记录右胸前导联心电图。超声心动图检查可能有助于诊断。右心室梗死易出现低血压,但很少伴发心原性休克。预防和治疗原则是维持有效的右心室前负荷,避免使用利尿剂和血管扩张剂。若补液500~1 000 ml后血压仍不回升,应静脉滴注血管活性药(例如多巴酚丁胺或多巴胺)。合并房颤及AVB时应尽早治疗,维持窦性心律和房室同步十分重要。右心室梗死患者应尽早施行再灌注治疗。

并发症及处理

(一)心力衰竭
(二)心原性休克
(三)机械性并发症
(四)心律失常

出院前评估

      冠状动脉病变严重性、左心室功能、心肌缺血、心肌存活性和心律失常,对STEMI患者发生再梗死、心力衰竭或死亡风险具有重要的预测价值。
      建议急性期未行冠状动脉造影的STEMI患者在出院前行冠状动脉造影,以确定是否需进行冠状动脉血运重建治疗。
      超声心动图检查有助于检测心肌梗死范围、附壁血栓、左心室功能和机械并发症,建议作为STEMI患者的常规检查(Ⅰ,B)。
      心肌存活性测定对STEMI后持续存在左心室功能异常患者的治疗策略选择和预后评估至关重要。心肌缺血的评价方法包括运动心电图(踏车或平板运动试验)、药物或运动负荷放射性核素心肌灌注显像和(或)超声心动图检查等。正电子发射断层显像对检测心肌存活具有很高的敏感性和特异性;延迟增强磁共振显像技术对于检测心肌纤维化具有很高的准确性,但这些技术价格昂贵且费时,建议根据患者的临床情况选择性使用。如患者有明显的心肌缺血则应行冠状动脉造影。
      动态心电图监测和心脏电生理检查是评价心律失常较为可靠的方法。对心肌梗死后显著左心室功能不全伴宽QRS波心动过速诊断不明或反复发作的非持续性室速患者、急性心肌梗死24~48 h后出现的室颤、急性期发生严重血液动力学不稳定的持续性室速患者,建议行电生理检查,如能诱发出单形性室速则有明确的预后意义。LVEF<0.40、非持续性室速、有症状的心力衰竭、电生理检查可诱发的持续性单形性室速是STEMI患者发生心脏性猝死的危险因素。T波交替、心率变异性、QT离散度、压力反射敏感性、信号叠加心电图等可用于评价STEMI后的心律失常,但预测心脏性猝死危险的价值有待证实。

二级预防与康复

      STEMI患者出院前,应根据具体情况制定详细、清晰的出院后随访计划,包括药物治疗的依从性和剂量调整、定期随访、饮食干预、心脏康复锻炼、精神护理、戒烟计划,以及对心律失常和心力衰竭的评估等。出院后应积极控制心血管危险因素,进行科学合理的二级预防和以运动为主的心脏康复治疗,以改善患者的生活质量和远期预后。
(一)二级预防
(二)康复治疗